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    【警惕,强直性脊柱炎患者出现十二指肠溃疡,原因是...... | 风榜定案】 为什么会得十二指肠溃疡

    时间:2019-08-16 00:33:38来源:银杏学习网 本文已影响 银杏学习网手机站

    原标题:警惕,强直性脊柱炎患者出现十二指肠溃疡,原因是...... | 风榜定案

    小心非甾体抗炎药(NSAIDs)应用出现相关胃十二指肠溃疡~

    强直性脊柱炎(AS)治疗药物种类繁多,其中,NSAIDs常被认为是脊柱关节病治疗的基石。一起来看看这位寻常治疗下的AS患者究竟发生了什么不寻常的事~

    01

    病例简述

    患者为42岁男性,AS病史10年,HLA-B27阳性,AS病情加重频率大约平均2~3次/年,症状仅累及中轴关节,既往应用药物包括:双氯芬酸钠150mg/日,吡罗昔康20mg/日和萘普生1g/日,患者对常规NSAIDs的治疗反应及耐受性良好。

    近期患者诉再次出现炎性腰背痛较前加重,并有晨僵、右臀部疼痛。患者自行服用酮洛芬200mg/日,数天后上述症状明显缓解。

    3周前患者开始出现上腹部疼痛、恶心、食欲不振、乏力,否认发热等症状。患者服用雷尼替丁300mg/日后无明显缓解,患者为进一步诊治入院。

    入院查体:右骶髂关节压痛,腰椎活动障碍(Schober试验1.5 cm,正常范围≥4–5厘米)。Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数(BASDAI)评分为4.8,Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)评分为3.0。其他查体未见明显异常。

    X线示:双侧中度骶髂关节炎(3级)。

    实验室检测(见表1):

    表1.入院时实验室检测

    由上表可知,患者C反应蛋白水平轻微增加,其余指标均在正常范围内。

    患者此次入院前,出现炎性腰背痛较前加重,并有晨僵、右臀部疼痛,治疗后又出现消化道症状,何解?各位同道可以各抒己见(文末留言哦)~

    本病例患者进一步行上消化道内镜检查发现十二指肠溃疡,未见出血;胃黏膜病理学检查和培养均提示幽门螺杆菌阳性。

    患者开始接受幽门螺杆菌根除治疗方案,包括质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑(20 mg每日两次),克拉霉素(500mg 每日两次),阿莫西林(1g 每日两次),持续1周。患者使用对乙酰氨基酚325mg和曲马多37.5 mg的联合片缓解患者AS症状。

    患者上消化道症状在一周内完全缓解,但关节肌肉症状仅轻度改善。

    之后,患者开始接受双氯芬酸150mg/日,并与奥美拉唑20mg/日联用。患者AS病情很快得到控制,未再出现腹痛等消化道症状,2个月内症状逐渐缓解。

    患者症状完全缓解后,双氯芬酸和奥美拉唑均停用。3个月后,患者未再出现关节肌肉症状以及消化道症状。

    患者出院后,建议其在没有使用有效胃保护剂的情况下,尽量避免服用NSAIDs药物治疗。

    02

    让我们来捋一捋这个病例~

    42岁男性患者AS病史10年,既往对传统的NSAIDs药物治疗反应很好。患者最近一次AS病情加重后使用酮洛芬治疗明显改善,但是却开始出现上腹部疼痛、恶心,服用雷尼替丁300mg/日治疗后,症状无明显缓解。

    患者最终诊断为“十二指肠溃疡(并有幽门螺杆菌阳性)”,治疗上予以根除幽门螺杆菌治疗,消化道症状完全缓解后,AS治疗方案调整为为双氯芬酸钠150mg/日联合用药服用奥美拉唑20mg/日持续2个月。

    之后,随访3个月内患者未再出现关节肌肉症状以及消化道症状。

    AS的治疗为啥与胃十二指肠溃疡相关呢?

    根据AS诊断美国纽约修订标准(见表2),本病例中患者诊断AS明确。

    表2.AS诊断美国纽约修订标准

    如患者无典型的放射学表现,而具有炎性背部疼痛、对NSAIDs治疗反应较好并有HLA-B27阳性,那么诊断AS的可能性至少为80%。还应注意,红细胞沉降率(ESR)正常并不能排除AS病情活动。

    03

    强直性脊柱炎的药物治疗

    AS的治疗药物种类繁多,其中,NSAIDs常被认为是脊柱关节病治疗的基石。NSAIDs可以迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵,减轻关节肿胀和疼痛并增加活动范围。

    NSAIDs种类繁多,对AS的疗效大致相当,患者对NSAIDs治疗反应好被用作诊断AS的一项重要参考。NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠道不适,少数可引起溃疡。

    此例患者入院前服用酮洛芬治疗存在争议。考虑到患者对不同的NSAIDs具有不同的临床反应,往往建议患者使用先前服用过有效且耐受性良好的NSAIDs。

    值得注意的是,目前没有明确的证据表明长期使用NSAIDs会改变疾病的进展,而且考虑到长期使用NSAIDs的副作用,所以仅在疾病活跃期推荐使用NSAIDs,而不是作为一种持续治疗的方法。

    目前尚缺乏研究来评估常规剂量糖皮质激素对AS的治疗效果,但是从临床经验来看,糖皮质激素对AS的疗效不如类风湿关节炎。因糖皮质激素治疗不良反应大,且不能阻止AS的病程,一般不主张口服或静脉全身应用糖皮质激素治疗。

    肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂对AS的疗效可能比类风湿关节炎要好得多,影像学表现可以有明显改善,如治疗后患者MRI检查可发现炎性病变消失。

    但是,目前还不能明确抑制脊柱炎症是否可防止结构损坏。TNF抑制剂治疗对大多数患者是有益的,但部分患者可能会出现严重感染和脱髓鞘疾病等不良反应。

    本病例患者对NSAIDs治疗反应良好,TNF抑制剂的成本较高,可暂不使用TNF抑制剂治疗。如果我们患者出现NSAIDs相关溃疡并发症的风险非常高(例如近期溃疡出血),则会重新考虑是否应用TNF抑制剂。

    对NSAIDs禁忌或耐受性差的患者可以尝试使用简单的镇痛药和/或阿片类药物。但本病例患者使用对乙酰氨基酚加曲马多的口服镇痛制剂效果并不明显,故患者再次使用NSAIDs。

    因患者近期有溃疡病史,建议患者使用传统NSAIDs和PPI联合或环氧化酶(COX)2选择性抑制剂,如塞来昔布。

    一项Meta分析表明,与其他常规NSAIDs(包括酮洛芬)相比,应用双氯芬酸发生胃肠道毒性风险相对较低。与双氯芬酸150mg/日相比,塞来昔布800mg/日在上消化道溃疡并发症的安全性方面也没有显著优势。

    04

    NSAIDs相关的胃十二指肠溃疡的治疗

    NSAIDs相关胃十二指肠溃疡的治疗方案取决于患者是否需要继续服用NSAIDs。如果患者可以停用NSAIDs,那么H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)均可以选用治疗上消化道溃疡,二者均有效且耐受性良好。

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    但在需要继续接受NSAIDs治疗的患者中,NSAIDs与PPI联用相对NSAIDs与H2受体拮抗剂而言,前者对溃疡的治疗效果可能更显著。

    一项临床试验,需要连续使用NSAIDs治疗的胃十二指肠溃疡患者在接受奥美拉唑40 mg/日、奥美拉唑20 mg/日和雷尼替丁300 mg/日治疗8周后,溃疡愈合率分别为79%、80%和69%。本例患者既往对双氯芬酸治疗反应良好,故其治疗方案使用双氯芬酸联合奥美拉唑治疗。

    结语

    临床上,强直性脊柱炎应用NSAIDs治疗很常见,但在NSAIDs治疗时合并溃疡却并不常见,治疗经验不足。

    本病例中,对于这位接受NSAIDs治疗时出现溃疡的患者,行幽门螺旋杆菌检测及根除幽门螺旋杆菌治疗。如果需要继续使用NSAIDs治疗,予以常规的NSAIDs治疗中联用PPI药物治疗。

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    本文作者:金迪 王玉伟

    版权申明

    征 稿

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