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    看似肾小血管炎, 怎么会是致密物沉积病?_

    时间:2019-10-30 00:40:02来源:银杏学习网 本文已影响 银杏学习网手机站

    原标题:看似肾小血管炎, 怎么会是致密物沉积病?

    致密物沉积病(DDD)是补体旁路异常调节所致的光镜下主要表现为膜增生的一种疾病。在光镜下,也可表现为系膜增生性肾小球肾炎、急性增生或渗出性肾小球肾炎和新月体肾炎。

    DDD 与 C3 肾小球肾炎一起均归属于 C3 肾病,其共同病理表现为 C3 免疫荧光比其他免疫标志物亮染 2 度以上(共分 0~3 度),这两者一般通过超微结构表现区分。

    DDD 中病理表现为局灶节段坏死性肾小球损伤合并新月体形成时,与肾小血管炎如 ANCA 相关性肾小球肾炎非常相像,临床上非常罕见。

    来自印度医学科研研究院的 Lavleen Singh 博士在 JASN 上报道了这样一例罕见的表现为肾小血管炎的 DDD。我们一起来学习一下该病例吧!

    病例介绍

    一位 10 岁的男孩,因「周身水肿 15 天、血尿 10 天」就诊。他曾经有非瘙痒性全身性皮疹,右侧臀部疼痛(依靠止痛药缓解),发热(高热,间断发作)并伴有呕吐。无咽炎、鼻窦炎、肺炎和皮肤感染病史。

    在入院后第 3 天,患儿由少尿发展为无尿。血压正常,血肌酐上升至 7 mg/dl,开始进入血液透析。显微镜下尿沉渣显示满视野畸形红细胞。血清 C3 为 85 mg/dL (正常范围 70~240),抗核抗体、ANCA 和病毒标记物(HIV,乙肝和丙肝病毒血清标记物)均为阴性。

    肾脏病理显示

    共 22 个肾小球,其中 10 个肾小球出现局灶节段坏死重叠新月体形成, 肾小球毛细血管弥漫中性粒细胞,包曼囊内和壁裂有纤维蛋白,无明显系膜渗出,无毛细血管内和系膜增生,无毛细血管壁增厚及肾小球裂开,肾小管间质出现水肿及急性肾小管损伤和大量的红细胞管型,未发现动脉炎,小动脉炎及肉芽肿改变。

    图 1为一例 DDD 表现为新月体坏死性肾小球肾炎,伴 C3C 沉积、膜内及上皮下致密物沉积。首次肾活检图像。(A)肾小球节段性坏死并细胞性新月体(HE 染色)。(B)不连续的基膜簇伴纤维蛋白沉积(银染)。(C)免疫荧光局灶 C3 沉积(1+, 0~3+分级)(异硫氰酸荧光素染色 C3)。(D)超微结构显示,在肾小球基底膜和鲍曼氏囊内致密物沉积,伴大块不规则上皮下致密物沉积和足突融合(透射电镜)

    治疗过程

    这位男孩接受 6 次甲强龙冲击和 10 天的血浆置换。在 6 次甲强龙冲击后,开始每隔三周,每次 500 mg/m2,共 5 次的环磷酰胺冲击。治疗后,患者尿量增多。出院时,其血肌酐为 2 mg/dl,口服强的松 (每天 2 mg/kg),两周后开始减量并维持吗替麦考酚酯(MMF 750 mg/d)。

    图 2 为复发时肾活检图像。(A)细胞性新月体,注意毛细血管壁没有见到重塑和增生性活动(银染)。(B)部分肾小球(箭头所示)中基底膜节段性不连续(银染)。(C)免疫荧光显示在毛细血管壁有强阳性的颗粒状 C3c 沉积 (3+, 0~3+分级)(异硫氰酸荧光素染色 C3c)。(D)超微结构显示基底膜内致密物,伴不规则的上皮下和系膜区沉积,以及继发性足突融合。(透射电镜)

    一年后,患者在没有发现感染情况下,再次因发热、皮疹入院。血肌酐迅速上升至 4.4 mg/dL,血清 C3 水平再次降低 (77.7 mg/dL) ,抗核抗体,ANCA 和病毒标记物阴性。因考虑复发,重复肾活检提示, 6 个肾小球中,3 个提示节段性坏死,伴有与初次肾活检类似的细胞性新月体 (图 2,A 和 B) 和肾小管损伤,小管间质慢性化程度与前类似。

    在蛋白酶 K 清除福尔马林固定后进行免疫荧光的肾组织中包含肾髓质,石蜡包埋的组织显示毛细血管壁主要以 C3 颗粒状沉积 (3+, 0~3+ 分级) (图 2C) 不伴其他免疫球蛋白。

    免疫荧光中「孤立 C3」染色与电子显微镜结果相吻合。电镜中表现为典型的 DDD 表现:基底膜内含有不连续的致密沉积物,伴电子致密物在上皮下和系膜区不规则分布,继发性的足突融合。(图 2D)。

    第一次肾活检中,电镜已经提示上皮下、系膜区、基底膜内电子致密物沉积 (图 1D)。因此,两次活检均提示此 DDD 例均有局灶节段性坏死新月体肾小球肾炎的组织学改变,与小血管炎非常相似。

    患儿再次接受甲强龙冲击(6 次)和血浆置换(6 次隔天进行)。患者对治疗有效,仍然不用透析。出院时,继续强的松 (60 mg,每天一次,口服) 和 MMF(750 mg/d)。

    此外,他还接受每周 2 次的利妥昔单抗治疗 (500 mg/次)。患儿在以上治疗 10 个月后维持缓解,血肌酐 0.5 mg/dL,C3 为 80 mg/dL, 尿蛋白肌酐比 0.02,ELISA 检测抗 H 因子抗体阴性。

    病例讨论

    本病例的重要之处在于拓展了我们对 DDD 组织学表现类型的认识,提示我们在免疫荧光中发现孤立性 C3 沉积,需要进一步行电镜和补体检查。

    此外,本病例可能是 C3 肾病中一种特殊临床病理类型。其特殊之处在于表现为肾功能衰竭和血尿(可能是感染后诱发),没有高血压、肾病综合征、严重的低补体血症;肾活检典型表现为坏死性新月体肾炎,不伴增生或血管重塑;免疫荧光以 C3 为主;上皮下大量沉积物,伴或不伴致密物基底膜改变。

    最重要的是,这类型患者一般预后较好,较少进展至终末期肾病。因此,对潜在的补体异常进行细致的研究,对未来理解补体相关性肾小球疾病谱尤为重要。

    参考文献

    Dense Deposit Disease Mimicking a Renal Small Vessel Vasculitis. JASN

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    编辑 | 徐德宇返回搜狐,查看更多

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